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Formulaire SPANC

Accueil | Formulaire SPANC

Le projet concerne

Une construction neuve Une rénovation / extension de construction existante Une réhabilitation de l'assainissement seul

Si le projet concerne une construction neuve ou une rénovation/extension de construction existante, indiquer n°PC/PA/DP

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Commune

Téléphone fixe

Téléphone mobile

E-mail

Adresse

Code Postal

Commune

Référence(s) cadastrale(s) de la (des) parcelle(s) concernée(s)

Surface totale de la (des) parcelle(s) concernée(s)

Surface construite

PUITS OU FORAGE DECLARE DANS UN RAYON DE 35 METRES DU DISPOSITIF

oui non

si OUI, L’EAU EST-ELLE DESTINEE A LA CONSOMMATION HUMAINE :

oui non

PRESENCE OU PROJET DE FORAGE POUR GEOTHERMIE A PROXIMITE

oui non

Locaux à desservir

Maison d'habitation Immeuble collectif local professionnel groupement d'habitation

Type d'occupation

Résidence principale ou location à l'année Résidence secondaire ou location saisonnière

Nombre de pièces principales

Nombre maximal d'occupants

Nom

Personne d'un contact

Adresse

Code Postal

Commune

Tel fixe

Tel mobile

E-mail

Type de filière

Prétraitement

Fosse toutes eaux Ventilation avec extracteur statique ou éolien Pompe de relevage Autre(s) dispositif (s)

Si fosse toutes eaux, indiquer le volume

Si autre dispositif, préciser

Equipements annexes

Bac dégraisseur Autre

Si bac dégraisseur – indiquer le volume

Si autre équipement annexe, préciser

Traitement - élimination

Tranchée d'épandage

Longueur d’épandage

Profondeur d’épandage

Traitement - élimination

Surface d’épandage

Profondeur d’épandage

Traitement - élimination

Filtre à sable vertical non drainé

Surface du filtre

Traitement - élimination

Tertre d’infiltration

Surface au sommet

Surface à la base

Traitement - élimination

Filtre à sable vertical drainé

Surface du filtre à sable

Type de filière agréée

Filtre compact Micro-station Filtre planté

Marque

Modèle

N° d’agrément (obligatoire)

Capacité en Equivalent-Habitant

Dans le cas des filières drainées et des filières compactes, procédé d'élimination

Infiltration en surface / lit d’épandage Réseau d’irrigation souterraine de végétaux Puits d’infiltration - Profondeur Milieu hydraulique superficiel

Un plan de situation au 1/25 000

Un plan de cadastre (1/5000) permettant de localiser la(les) parcelle(s) avec les limites de terrain ainsi que les puits ou captages situés dans un rayon de 100m par rapport à l’habitation

Un plan de masse (1/500 ou 1/200) indiquant à la bonne échelle la position de l’immeuble et des immeubles voisins, la position des différents dispositifs constituant la filière d’assainissement, l’emplacement des puits, sources, ruisseaux… dans un rayon de 35 mètres, la pente du terrain, la position de l’aire étanche de stockage des sous-produits issus de l’utilisation de toilettes sèches

Les plans des différents niveaux de l’habitation

La copie de l’étude de sol réalisée par un bureau d’étude

Une copie des articles du règlement du lotissement concernant l’assainissement (si nécessaire)

Toute information nécessaire à la justification et à la présentation des filières exceptionnelles (si nécessaire)

Notice de constructeur précisant les caractéristiques des appareils agréés, les modes d’utilisation et les entretiens (si nécessaire)